FORMULIR PRAMUKA

GERAKAN PRAMUKA KWARTIR CABANG KOTA TANGERANG GUGUS DEPAN 01.059 – 01.060 Sekretariat : Sanggar Pramuka SMPN 17 Tangerang, Jl. Babakan Ledeng, Kota Tangerang

Pas Photo 3x4 Berwarna 1 buah Photo menggunakan seragam Pramuka

FORMULIR PENDAFTARAN

Nama Lengkap                     : ……………………………………………….................

Nama Panggilan                  : ……………………………………………….................

Tempat, tanggal lahir            : ……………………………………………….................

Alamat                                : .......................................................................................................

                                             …………………………………………………………………………

                                             Kelurahan ……………… Kecamatan ……………………………...

                                             Kabupaten/Kota ………………………………………………………

                                             Kode Pos ……………………………………………………………..

Kontak Personal                  :

Telepon                               : …………………………………………………………………………

Handphone                          : …………………………………………………………………………

Email                                  : …………………………………………………………………………

Facebook/Twitter                 : …………………………………………………………………………

Nama orangtua                    :

Ayah                                   : …………………………………………………………………………

Ibu                                      : …………………………………………………………………………

Asal sekolah                        : SD/MI …………………………………………………………………

Agama                                : …………………………………………………………………………..

Golongan Darah                  : ………………………………………………………………………….

GERAKAN PRAMUKA KWARTIR CABANG KOTA TANGERANG GUGUS DEPAN 01.059 – 01.060 Sekretariat : Sanggar Pramuka SMPN 17 Tangerang, Jl. Babakan Ledeng, Kota Tangerang

PENGALAMAN KEPRAMUKAAN

Pernah dilantik sebagai      : О Penggalang Ramu О Penggalang Rakit О Penggalang Terap

Pernah lulus Tanda Kecapakan Khusus (TKK) :

О TKK _______________________________ tingkat _____________________

О TKK _______________________________ tingkat _____________________

О TKK _______________________________ tingkat _____________________

·         Bila perolehan TKK lebih dari tiga, mohon dituliskan di lembar kertas terpisah

О  Pernah mengikuti kegiatan kepramukaan (Perlombaan, Jambore, Perkemahan, dll) :

Nama Kegiatan	Pelaksana Kegiatan	Lokasi	Tahun

О Prestasi dalam kepramukaan :

Nama Prestasi	Kegiatan	Tahun

Melalui formulir pendaftaran ini, saya menyatakan untuk mengajukan diri sebagai calon anggota Gugus Depan 01059 – 01060. Formulir pendaftaran inipun telah diketahui dan disetujui oleh orangtua saya.

Tangerang, ………………………………… 2013

Calon anggota, (_____________________________)

Orangtua Calon Anggota, (­­­­­­­­­­­­­­­­_____________________________)