FORMULIR PENDAFTARAN EKSKUL

               

Nama Lengkap   : ……………………………………………………………………………

Tanggal Lahir  : ………………………………… Tempat: …………………

Kelas          : ……………………………………………………………………………

No. HP         : ……………………………………………………………………………

Alamat Lengkap : ……………………………………………………………………………

                 ……………………………………………………………………………

Pilihan Ekstrakulikuler  
(boleh pilih lebih dari satu Max.2)

OPaskibra              OPramuka  
OPalang Merah Remaja                 OROHIS  

OEnglish Club                        OKelompok Ilmiah Remaja

OLingkungan Hidup             OBadminton 
OFutsal                              OBand Sekolah   
OMarawis                OBasket     
OPencak Silat

Alasan mengikuti Ekskul:

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

  

                                                                    Tangerang, 26 Juli 2013

                                                                                            Calon Anggota Ekskul

(___________________________)